نوع الإعاقة *

الأدوات المساعدة كرسي كهربائي كرسي عادي مشايه عكاز أخرى

ما مدى إعتمادك على قضاء إحتياجاتك اليومية *

م	النوع	الحالة
1	الشرب	يعنمد على نفسه أحياناً يحتاج لمساعدة بمساعدة الآخرين
2	الأكل	يعنمد على نفسه أحياناً يحتاج لمساعدة بمساعدة الآخرين
3	الملبس	يعنمد على نفسه أحياناً يحتاج لمساعدة بمساعدة الآخرين
4	التنقل	يعنمد على نفسه أحياناً يحتاج لمساعدة بمساعدة الآخرين
5	دورة المياه	يعنمد على نفسه أحياناً يحتاج لمساعدة بمساعدة الآخرين

دخلك الشهري (للرجال)*

مصدر دخلك الشهري (للرجال)*